发布日期：2025-04-16 08:54 点击次数：131
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佳例生辉第六期：靠近重症糖尿病足患者，以患者为中心的“六环疗法”，保心保命保脚保肾。
民众点评
本次洪勇涛大夫带来的是一项针对重症糖尿病足患者的详细诊疗案例。患者20年前诊断为2型糖尿病，2个月前出现下肢麻痹难堪间歇性跛行；20天前出现右足第3趾结尾紫绀、足趾变黑难堪加剧，其后病院就诊。经系统搜检，该患者阐扬为局部缺血性溃疡并坏疽，肃清精神病变或血管病变（下肢动脉硬化禁闭症），坏死痂皮组织的名义有感染，已经达到了糖尿病足中的Wagner 4级。这是一种波及精神病变和血管病变的复杂病症，需聚合多学科共同处分糖尿病足疾病。在诊疗经过中，大夫团队展现了全面且专科的处理格局。
在明确诊断后，大夫团队最初采取了多学科聚合的“六环疗法”，即改善下肢轮回、抗感染、控糖、创面处理、精神病更改理以及多脏器撑合手调理，这种详细调理决策将糖尿病足疾病看作一个为德不卒紊的系统，充分探究了患者的举座情况。在调理经过中，大夫密切不雅察疾病转归情况，实时调整决策。当调理三天后，患者足部难堪未见显然改善时，大夫斗胆猜思：患者同期存在、慢性肾功能不全、高脂血症等疾病，要是尝试介动手术，能否结束既盛开冠脉保腹黑，又盛开下肢保脚，兼得鱼和熊掌？可喜的是，经过这一决策调整，在几经迂曲的调理下，患者糖尿病足病情获取了死一火，代谢策画、心肾功能也到了死一火。
在血糖死一火方面，探究到患者胰岛功能较差，需要兼顾空心血糖（FPG）和餐后血糖（PPG）的死一火，何况存在心肾肃清症，因此弃取了德谷门冬双胰岛素聚合达格列净和阿卡波糖进行调理。经过中把柄血糖死一火情况，德谷门冬双胰岛素从逐日一次增多至逐日两次，最终有用死一火了血糖水平。这还是过详细探究了降糖药物的疗效、安全性以及便利性。
本案例也强调了糖尿病足拒接的要害性，以及多学科勾通在糖尿病足照应中的要道作用。这为临床大夫对糖尿病足的防治职责提供了重视的造就和模仿。总之，本病例的诊疗经过充分体现了大夫的专科教化和详细调理技巧，为访佛病例的调理提供了成心的参考。
案例贵寓
患者，女，57岁。
主诉：口渴多饮20年，右足发黑20天。
现病史：患者20年前诊断2型糖尿病，平素期骗“精卵白生物合成东说念主胰岛素打针液（30R）”早14u、晚10u餐前皮下打针、阿卡波糖100mg逐日三次（TID）、达格列净10mg逐日一次（QD）口服降糖，未系统监测血糖。2个月前出现下肢麻痹难堪间歇性跛行，20天前出现右足第3趾结尾紫绀、足趾变黑难堪加剧，其后我科就诊。
既往史：冠心病、心梗病史，7年前在当地病院植入支架4枚，平素否定胸闷、胸痛等不适症状。否定高血压病史。无传染病史，无食品或药物等过敏史，无外伤史，无输血史。
个东说念主史：生于原籍，无抽烟、饮酒史。已婚，已育3女，已绝经。
眷属史：无眷属遗传病史，父亲已故，母亲健在。
身体搜检：
体温36.4℃，脉搏98次/分，呼吸18次/分，血压132/72mmHg
神清语明，口唇无发绀，颈静脉无怒张，双肺未闻及干湿啰音，心率98次/分，律都，各瓣膜听诊区未闻及噪音，双下肢无水肿
双足10g尼龙单丝压力觉考验5点均减退，温度觉缺失，128Hz音叉振动觉、双踝反射减退
双侧股动脉、腘动脉搏动显然松开，足背、胫后动脉搏动肃清
右足第3趾结尾发黑坏死，余足趾紫绀
本质室及扶持搜检：
诊断：1.2型糖尿病糖尿病足肃清感染（Wagner 4级，Texas 3D，右足）糖尿病性周围血管病 下肢动脉硬化禁闭症糖尿病性周围精神病2.冠心病急性非ST段举高型心肌梗死 Killip I级 PCI术后3.慢性肾功能不全4.高下密度脂卵白胆固醇血症
第一次住院调理决策：
1.改善下肢轮回：下肢动脉介入调理，胰激肽原酶、前哨地尔、罂粟碱
2.抗感染：头孢曲松
3.代谢照应：德谷胰岛素、门冬胰岛素、达格列净、阿卡波糖，瑞舒伐他汀
4.足部创面清创，换药
5.开垦神经：甲钴胺、硫辛酸
6.撑合手调理：心内科诊断，提议冠脉造影，但患者要求保守调理，期骗药物包括琥珀酸好意思托洛尔，兰索拉唑，依诺肝素、阿司匹林、氯吡格雷
第一次住院调理经过：
住院第3天，复查肌钙卵白T 554ng/L。患者仍无胸闷胸痛，足部难堪未见显然改善，夜间就寝差。
住院第6天，邀请心内科介入团队同台手术，术前盘考。调整用药：比索洛尔死一火心率，术前水化保护肾功能。
住院第8天，介入调理，冠脉2.5mm*31mm、2.75mm*31mm药物球囊串联支架内膨大RCA，复查造影理思。下肢5mm*150mm药物洗脱球囊膨大股浅动脉，2.5mm*150mm球囊膨大腓动脉，复查造影可见股浅动脉显影精良，小腿内胫前动脉及腓动脉显影明晰，右足血流充盈改善显然。
术后第1天，患者仍无胸闷胸痛，足部难堪显然改善，右足趾紫绀有所缓解。体温36.5℃，脉搏92次/分，呼吸18次/分，血压117/70mmHg。复查肌钙卵白T 147ng/L，BNP 1283pg/ml，血肌酐126umol/L，白细胞8.24×109/L，血千里79mm/h。
术后第3天，停依诺肝素钠，改为利伐沙班片口服赓续抗凝调理。右足第3足趾呈干性坏死，顺从患者意愿，暂保留。术后复查，ABI右侧0.51，左侧测不出，经皮肢体氧分压右侧56.6mmHg，左侧28.5mmHg。
2024-02-25左下肢跛行加剧，再次住院，准备行左下肢动脉介入调理、右足第3趾截趾术。
自慰自拍第二次住院降糖决策调整以及调理经过：住院测HbA1c 11.2%，将降糖决策调整为德谷门冬双胰岛素+达格列净+阿卡波糖。调理经过和血糖监测情况如下（单元：mmol/L）
BID：逐日两次
三个月后随访：
医陌生享
Q1：该患者糖尿病足情况严峻，已经出现“足部创面发黑坏死”的情况，靠近如斯情况，临床应奈何“对症诊疗”？
洪勇涛：
糖尿病足是糖尿病的一种严重并发症，它波及到糖尿病患者的足部健康问题，包括足部溃疡、感染以及可能的深层组织毁伤，严重时甚而可能导致截肢。迎靠近糖尿病足患者时，关于内分泌大夫而言，只是探究降糖是远远不够了，这是一种全身性疾病，需要进行全身调理。
该患者20年前诊断2型糖尿病，2个月前出现下肢麻痹难堪间歇性跛行；20天前出现右足第3趾结尾紫绀、足趾变黑难堪加剧；其后我科就诊。身体搜检示：双足10克尼龙单丝压力觉考验5点均减退，温度觉缺失，128Hz音叉振动觉、双踝反射减退；双侧股动脉、腘动脉搏动显然松开，足背、胫后动脉搏动肃清；右足第3趾结尾发黑坏死，余足趾紫绀。扶持搜检示：下肢动脉彩超：双下肢动脉硬化伴斑块变成，左侧股浅动脉局部禁闭样蜕变，双侧胫后动脉禁闭样蜕变，双侧足背动脉内径窄，血流速率降速。该患者阐扬为局部缺血性溃疡并坏疽，肃清精神病变或血管病变（下肢动脉硬化禁闭症），坏死痂皮组织的名义有感染，已经达到了糖尿病足中的Wagner 4级。靠近该分级的患者需要进行专科的搜检和评估，采取多学科聚合来有意处分糖尿病足疾病。
明确诊断后，咱们采取以患者为中心的“糖尿病足六环疗法”，详细改善下肢轮回、死一火感染、调遣代谢、处理创面、开垦神经，并提供多脏器撑合手调理。然则，由于患者血管条目较差，冠脉和下肢动脉均存在严重禁闭，初期调理遵循并不睬思，足部静息痛合手续，夜间就寝受到显然影响。
经过多学科盘考，调理团队决定调整计谋，尝试同期行冠脉和下肢动脉介入调理，以同期改善腹黑和足部血供。这一决策最终取奏效利，术后患者足部难堪显耀缓解，紫绀减轻，但右足第3趾因干性坏死暂时保守不雅察。后续因左下肢缺血症状加剧，患者再次领受介入调理并完成截趾手术，最终病情趋于踏实，血糖、心肾功能等策画也获取较好死一火。
在糖尿病足的所有这个词这个词调理经过中，尤其是围手术期和术后收复阶段，严格的血糖死一火至关要害。术前优化血糖水平好像裁减感染风险，提高组织开垦技巧，减少手术并发症；术后保管血糖踏实则有助于改善微轮回，放慢血管和精神病变的进展，裁减再局促或新发溃疡的可能性。长期来看，精良的血糖照应能显耀减少截肢风险，改善心血管预后，并升迁患者的活命质料。
Q2：在糖尿病足调理之中，死一火血糖为重中之重，同期关于该患者而言，行造影术和截肢手术均需要精良的血糖看成基础。基于此，求教您奈何为该患者制定的降糖决策？
洪勇涛：
该患者已有2型糖尿病（T2DM）病史20年，平素期骗“精卵白生物合成东说念主胰岛素打针液（预混30R）早14u、晚10u餐前皮下打针、阿卡波糖100mg TID、达格列净10mg QD口服降糖”，未系统监测血糖。患者住院监测血糖HbA1c为9.8%且已有明确的糖尿病肃清症发生，在进行糖尿病足调理的同期应将血糖降至正常水平，减少高血糖导致的糖尿病足的进一步恶化。
探究到患者胰岛功能较差，仍决定赓续为患者期骗胰岛素调理。探究到同期死一火FPG和PPG的有用性和浅陋性，咱们为患者期骗了德谷门冬双胰岛素制剂+达格列净+阿卡波糖进行调理。住院第一天德谷门冬双胰岛素QD调理，后监测血糖遵循全天血糖仍欠安，便转换为德谷门冬双胰岛素BID调理，再把柄空心血糖进行剂量的调整。
住院调理一周后，可见患者血糖从PPG高达17.1mmol/L，FPG高达10.8mmol/L到PPG踏真实7-8.4mmol/L，FPG 6.5mmol/L，全天血糖都获取了显然的裁减，3个月随访收尾显现，HbA1c下跌到7.3%，在3个月内调理遵循显耀。
Q3：相较于既往临床常用的预混胰岛素，德谷门冬双胰岛素看成公共首个可溶性双胰岛素制剂有何上风？
洪勇涛：
德谷门冬双胰岛素由70%德谷胰岛素和30%门冬胰岛素构成，这两种组分在制剂中安谧存在，皮下打针后各自觉挥作用。德谷胰岛素以可溶性双六聚体形势存在，皮下打针后结合成多六聚体长链，迟缓开释出胰岛素单体，合手续阐述作用长达42小时，自若死一火FPG。门冬胰岛素在制剂中为单六聚体，打针后可马上给与入血，提供餐时胰岛素分泌峰值，阐述裁减PPG的作用[1]。
在糖尿病患者中，检测德谷门冬双胰岛素达稳态时的葡萄糖输注率，也阐述德谷门冬双胰岛素的基础和餐时组分各自觉挥安谧的降糖作用，结束“双相单峰”[2]。恰是德谷门冬双胰岛素的两组分各自安谧，使其不错合成看成可溶性的胰岛素制剂，无色领悟，不稠浊，因此，使用前不需要混匀，使用浅陋[3]。
与预混胰岛素比拟，德谷门冬双胰岛素有用减少了中效因素和餐时因素产生的胰岛素重复效应（“肩效应”），从而减少胰岛素的用量[4]。德谷门冬双胰岛素在正常的临床期骗实施中具有精良的安全性，低血糖风险低，可看成糖尿病伴肃清症患者降糖调理决策中的优质弃取。
德谷门冬双胰岛素可逐日1次或逐日2次打针，兼顾FPG和PPG死一火，提供了更天确实调理决策。
来自我国的一项就地对照商量比较了预混胰岛素死一火血糖欠安的543名T2DM患者，转换为德谷门冬双胰岛素或预混胰岛素的临床疗效和安全性。商量收尾显现，德谷门冬双胰岛素组和预混胰岛素组离别将HbA1c降至6.95%和7.01%，调理各异为-0.08%（95% CI：-0.20~0.05）；但德谷门冬双胰岛素组FPG裁减1.42mmol/L（95% CI：−1.74~-1.10），幅度更大，且总体低血糖、夜间确证性低血糖发生率离别裁减43%和47%[5]。
民众简介
洪勇涛
沈阳市第七东说念主民病院内分泌科主治医师
中医内科学硕士
辽宁省中医药学会内分泌代谢专科委员会委员
辽宁省中西医结合学会内分泌代谢专科委员会委员
辽宁省中西医结合学会糖尿病足专科委员会委员
从事重症糖尿病足病、甲状腺疾病等内分泌代谢疾病的临床诊治职责
民众简介
王福莉
沈阳市第九东说念主民病院轮回内分泌二科主任
医学硕士、主任医师
辽宁省医学会内分泌学会委员
辽宁省下层卫生协会糖尿病防治职责委员会委员
辽宁省中西医结合学会内分泌代谢委员会委员
辽宁中医药大学客座考验
辽宁省中医药学会络病专科委员
沈阳市医学会内分泌学会委员
参考文件：
[1]Havelund S， et al. Pharm Res 2015;32(7):2250–8
[2]Heise et al. Diabetes Ther 2014;5:255–65
[3]德谷门冬双胰岛素打针液讲明书
[4]朱大龙，等. 中华糖尿病杂志，2021，13(07)：695-701.
[5]Yang W，et al.Diabetes Obes Metab， 2019，21（7）：1652-1660.
“此文仅用于向医疗卫生专科东说念主士提供科学信息，不代表平台态度”
